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Formulaire d’adhésion : étape 1

Étape un de trois
Étape un de trois
Informations personnelles du contractant Seules les personnes qui résident de façon permanente au Canada sont admissibles à Accifamille.
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Formulaire d’adhésion : étape 2

Protection
Personnes à assurer
+
Sexe
Prime
0,00 $

Total partiel
0,00 $ / mois
moins
moins
Réduction
0,00 $ / mois
égal égal
Total
0,00 $ / mois

Formulaire d’adhésion : étape 3

Résumé de la transaction

Contractant: Nom Complet
Type de protection: option

Nom Prénom Date de naissance Établissement scolaire Prime

Total partiel: 0,00 $
Réduction: 0,00 $
Total: 0,00 $

Paiement par carte de crédit (Visa Crédit ou MasterCard uniquement) Le contractant doit obligatoirement être le détenteur de la carte.
Type de carte
Date d'expiration




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